正府办通〔2023〕52号

各镇（乡、街道）人民政府（办事处）、县有关单位：

《正安县加强医疗保障基金使用常态化监管的实施办法》已经县人民政府同意，现印发给你们，请抓好贯彻落实。

正安县人民政府办公室

2023年10月11日

正安县加强医疗保障基金使用常态化监管的实施办法

为认真贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《贵州省医疗保障局等九部门印发〈关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见〉的通知》（黔医保发〔2021〕42号）、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）文件精神，扎实推进医保基金使用常态化监管工作，全面提升我县医保工作治理能力和水平，结合我县实际情况，提出如下实施办法。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，认真践行以人民为中心的发展思想，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，加快构建新发展格局，着力推动高质量发展，扎实推进依法行政，加大医保基金监管执法力度，切实落实各方监管责任，加强基金监管能力建设，综合运用多种监管方式，不断完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民的根本利益，促进我县医疗保障事业高质量发展。

二、强化组织体系

成立由县政府分管副县长任组长，县政府办联系副主任和县医疗保障局主要负责人任副组长，县相关单位和各镇（乡、街道）分管负责人为成员的正安县医疗保障基金监管工作领导小组，领导小组办公室设在县医疗保障局，办公室具体负责全县医疗保障基金监管日常工作。各镇（乡、街道）比照成立组织机构，制定工作方案，履行属地主体责任，提升全县医疗保障管理服务水平，确保全县医保基金合理、安全使用，同时优化网格管理。各镇（乡、街道）、村（社区）要明确1名工作人员为医保监管信息员，开展医疗保障政策落实和宣传工作，对辖区内医保定点医药机构和广大参保群众进行有效监督，有效防范医保基金违规使用和欺诈骗保行为的发生。

三、强化监管责任

（一）全面加强党的领导。坚持和加强党的全面领导，健全医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。督促医疗保障部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设，充分发挥党组织在医保基金监管工作中的战斗堡垒作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员，健全主要负责人监督约束机制，加强履行行政责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。（责任单位：县医疗保障局、县卫生健康局、县市场监管局）

（二）不断强化政府监管。充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的统筹协调作用，依法查处违规违法行为，严格法律责任，加大处罚力度。将打击欺诈骗保纳入县政府有关工作考核，建立由县医疗保障部门牵头，有关部门参加的基金监管综合联动工作机制，统筹协调基金监管工作。（责任单位：县医疗保障局、县公安局、县市场监管局、县综合行政执法局、县卫生健康局）

（三）积极推动行业自律管理。积极推动医药卫生行业组织发展，制定维护医保基金安全自律公约，引导行业协会加强行业自律和自我约束。定点医药机构要严格落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。（责任单位：县卫生健康局、县各级公立医疗机构）

四、强化制度机制

（一）建立健全监督检查制度。建立和完善日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查等检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，完善抽查清单，健全检查人员名录库。对投诉举报多、有失信行为和严重违规违法记录的定点医药机构，增加抽查频次。（责任单位：县医疗保障局、县公安局、县市场监管局、县综合行政执法局、县卫生健康局）

（二）严格执行智能监控制度。依托全省统一信息平台，加强智能审核、智能监控，强化部门间信息交换和共享。通过对接定点医药机构数据系统，逐步实现就医全过程监管、药品和医用耗材进销存数据实时监管、医保费用结算智能审核；对重点人群、关键场所、关键环节实施真实性监控（监控影像要保存30天）；推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线和即时监管可追踪、可溯源。探索执行县域总额控制下按病种分值付费（DIP）的智能审核规则，实现基金监管从人工审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。推动完善医保信息系统和卫健HIS管理系统对接机制，推进系统共建、数据共享、标准互认、成果互用，实现对基层医疗机构全流程监管。（责任单位：县医疗保障局、县卫生健康局、县市场监管局）

（三）全面落实举报奖励制度。全面落实医疗保障违规违约违法行为举报奖励制度，及时兑现奖励资金，依照相关规定对举报人予以奖励，促进群众和社会各方积极参与监督。畅通投诉举报渠道，建立工作机制，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程，加强隐私保护。（责任单位：县医疗保障局、县财政局、各镇＜乡、街道＞）

（四）探索建立信用管理制度。建立医药机构及其相关工作人员、参保人员以及参保单位医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。（责任单位：县医疗保障局、县卫生健康局、县市场监管局）

（五）建立健全综合监管制度。建立健全部门间协同监管、协调执法的综合监管工作机制。对查实的欺诈骗保行为，按照法律法规和职责权限从严从重处理。医疗保障部门负责依法依规查处医保领域违规违法行为，对医保经办机构、定点医药机构等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的，移送综合行政执法部门进行行政处罚，涉嫌违法犯罪的移交司法机关。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理、药品流通监管、规范药品经营行为。公安部门负责依法查处侦办各类欺诈骗保违法犯罪行为，强化医保、公安行刑衔接机制。（责任单位：县医疗保障局、县综合行政执法局、县卫生健康局、县市场监管局、县公安局）

（六）推进医保网格化监管。深化医保基层治理，推进县、镇（乡、街道）、村（社区）三级医保服务体系建设，将医疗保障基金监管纳入镇（乡、街道）高质量考核并形成网格化管理，借助网格管理员一线岗哨作用，构建医保基层网格化管理模式。（责任单位：县医疗保障局、各镇＜乡、街道＞）

（七）建立完善社会监督制度。加强医保方面普法宣传，增强群众维护医保基金安全意识。建立“两定”机构及其从业人员依法执业教育制度。建立信息披露制度，接受社会监督。建立健全医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，通过新闻媒体发布打击欺诈骗保成果及典型案例。（责任单位：县医疗保障局、各镇＜乡、街道＞）

五、强化保障措施

（一）强化医保基金监管法治及规范保障。严格执行国家医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法，完善定点医药机构协议管理制度，优化定点程序、考核办法，突出行为规范、服务质量、费用控制、基金风险防控考核评价。建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。完善对纳入医保支付的医疗服务行为的监控机制，将监管重点转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。（责任单位：县医疗保障局、县卫生健康局、县市场监管局）

（二）加强医保基金监督检查能力保障。建立健全基金监管执法体系，明确监管机构，加强人员力量和技术运用。建立健全经办机构内部控制制度，探索聘请第三方机构定期开展内控检查、风险评估。加强财政资金保障，通过政府购买服务强化基金监管力量。（责任单位：县财政局、县医疗保障局）

（三）加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用协议、行政、司法等手段，严惩重罚欺诈骗保行为。严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释以及省法检两院有关执行标准的认定，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。综合行政执法部门依法依规加大行政处罚力度。对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康部门、市场监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚。对欺诈骗保情节严重的机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。（责任单位：县医疗保障局、县公安局、县卫生健康局、县市场监管局、县综合行政执法局）

（四）加大医保基金监管政策法规宣传力度。要充分利用各种媒介平台，加强医保基金监管政策宣传解读。持续做好集中宣传月工作，聚焦打击欺诈骗保等相关主题，常态化开展维护医保基金安全宣传教育，营造良好舆论氛围。（责任单位：县委宣传部、县医疗保障局）

附件：正安县医疗保障基金监管工作领导小组

正安县医疗保障基金监管工作领导

小组成员名单

组  长：张体兰（县人民政府副县长）

副组长：李  云（县政府办副主任）

        吴宗强（县医疗保障局党组书记、局长）

成  员：秦  雄（县医疗保障局党组成员、副局长）

        赵  进（卫生健康局党委委员、副局长）

        李建飞（县公安局党委委员、副局长）

        郑  安（县市场监管局执法大队大队长）

        王夷山（县综合行政执法局党组成员、一大队大队长）

        刘明波（县财政局国库支付中心主任）

各镇（乡、街道）人民政府（办事处）分管领导